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• *項目
  蟑螂白蟻鼠害蜘蛛飛蟲(蚊蠅等)廠區機構蟲害消毒病毒細菌消毒其他(在備註區填寫)
• *客戶名稱
• *聯絡電話
• *施作場地
  店家住家公司工廠(非食品相關)工廠(食品相關)公家機構公益團體或機構社區醫院(區域與教學)其他(在備註區填寫)
• *施作地址與坪數
• 家中是否有以下成員
  嬰幼兒(４歲以下)孕婦過敏體質者寵物無法移動之病人年長者有用藥疑慮之人員或動物以上皆無
• 備註
• *驗證碼